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 使用減除白血球血品之國際趨勢

減除白血球之血品運用於醫學上已經是一種國際趨勢,英國溯自1999年開始、德國(2000年)、紐西蘭(2001年)、阿拉伯聯合大公國(2001年)、美國部份地區(2001年)等是比較早具指標性的國家,目前全面使用減除白血球血品的國家也越來越多,世界上已有包括加拿大、德國、英國、愛爾蘭、荷蘭、挪威、西班牙、奧地利、日本等先進國家為防止輸血感染疾病、減低輸血反應、增進病人福祉並提高血液品質,陸續實施血品之全面儲存前減除白血球(universal leukoreduction,ULR)措施(1)
 
美國食品藥物管理署亦於1996年即已提出建議使用該類產品於臨床上之用血選擇,更於2012年訂定該類產品之規範(2) ,規範中除支持「儲存前減白血品」運用於特定用血適應症之外,亦相信用於其他非特定適應症亦有正面效果,另外,基於品質及安全考量,在該規範中美國食品藥物管理署亦建議應優先使用「儲存前減白血品」而非由醫院「床邊製作」(3)
 
本會為提升血液品質及用血安全並配合國際趨勢,近年來積極推廣減除白血球血品;目前本會減除白血球血品供應包括有「減除白血球之紅血球濃厚液」「減除白血球之分離術血小板」兩種。
 
 
什麼是減除白血球血品?
一般來說,一袋血液(約500CC)中原本就存在有大約(1~3)x109的白血球,但是,這些白血球輸給病患時不但沒有好處,反而可能造成用血人產生不良輸血反應。因此,減除白血球(Leuko-reduction)顧名思義即是去除或減除血液成分中的白血球,通常係利用特殊的白血球過濾器來達到這項目的,以避免輸血時白血球或其釋出物對病患產生不良之輸血反應。以美國血庫協會(AABB)的標準而言,每單位血品的白血球含量必須小於5×106 ,這與目前本會所訂定的品質規格是一致的。
 
 
為什麼要使用減除白血球血品?
根據專家們多年之觀察與研究(4-8)獲知,輸血後之很多不良反應,與白血球或白血球所釋放出之細胞介質(Cytokines)有關,已知者包括有:
(1)非溶血性發熱反應(Non-Hemolytic Febrile Transfusion Reaction, NHFTR )
(2)血小板輸注無效(Platelet refractories)
(3)免疫修飾作用(Immune modulation)
(4)異體免疫作用(Allo-immunization)
(5)移植物對宿主反應(Graft Versus Host Disease, GVHD)
(6)病毒之傳染(Transmission of Virus):CMV藉由中性顆粒球及單核球傳染,而HTLV-I則藉由淋巴球傳染。
(7)輸血相關急性肺部傷害(Transfusion Related Acute Lung Injury, TRALI,又稱輸血所引起之Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

這些輸血反應,嚴重者將致命,故為了減少或避免上述反應之發生,應採用減除白血球之血品。 
 
 
醫院製備的減除白血球血品與捐血中心的減白血品有何不同?
◎目前醫院係於病患輸血時,在床邊藉白血球過濾器將血袋中之白血球去除,稱之為床邊白血球減除 (bedside leukocyte reduction) ,亦就是血品儲存後再實施減除白血球,一般亦稱為「儲存後減白」(post-storage leukocyte reduction)。
 
缺點有:
(1)在病床或血庫做減白過濾時,難以做品管檢驗,包括白血球殘餘數之檢測等。
(2)無法去除已存在於血袋中之白血球細胞介質。通常血小板濃厚液,已貯存2~4天,血袋中已含有細胞介質,此物質係由白血球釋放出來,而其量則隨著儲存時間之延長而增加。
(3)易造成細菌或病毒污染-白血球過濾器在使用時,需以生理鹽水充填,排除空氣後,再插入血袋。
(4)會損失血小板約15%,遠超過儲存前減白的血品損失率(9)
(5)增加醫護人員之工作負擔,更添增護理人員忙亂問題。
(6)在醫院病房做減白過濾時,無法加快輸血速率,應付病人急需情況。 
 
◎本會各捐血中心係藉特殊血液分離機採集減白血品或於血液採集後儘速於儲存前完成減除白血球者,稱之為「儲存前減白」(pre-storage leukocyte reduction)。
 
「儲存前減白」血品優於床邊製備之「儲存後減白」血品原因包括:
1.較佳之流程控管及品保。捐血中心的環境較容易控制品質,有研究指出於病床邊進行者有較高的操作失誤可能,同時必須訓練較多的護理人員因應。
2.較低的非溶血性發熱輸血反應(NHFTR)之發生。非溶血性發熱輸血反應之發生不僅由白血球抗體抗原反應造成,也可能由白血球釋出之細胞介質(cytokines)所引起,血液採集同時或採集後儘速去除白血球可以避免細胞介質產生。
3.降低肇因於輸血時由白血球或細胞膜片段(transfusion of membrane fragments)引起之異體免疫作用(alloimmunization),及可能之免疫調節(immunomodulation)。白血球儲存時之裂解作用(Leucocyte degradation)會產生細胞膜片段,「儲存後減白」之過濾方式無法有效去除,這些細胞膜片段會誘導HLA或血小板之異體免疫反應。
  
 
三種不同減除白血球製備方式比較表

 

 
pre-storage infiltration
(儲存前減白)
laboratory infiltration
(實驗室減白)
bedside infiltration
(床邊減白)
製作時機
儲存前
儲存後
儲存後
製作地點
捐血中心
醫院血庫
醫院病患床邊
醫院領血後使用即時性
立即可以使用
需經血庫過濾後才可供應至病房
需在需在床邊一邊過濾一邊輸用
對使用效期之影響

不影響註1

若製備過程處於 open system
(例如:未使用無菌接合技術)
減白紅血球血品末效期剩 24 小時
減白血小板末效期剩 4 小時註2
不影響

床邊輸血速度
較快
較快
較慢,有時甚至會塞住
(因為一邊過濾一邊輸用)
品質管制(QC:Quality Control)
每月例行依 SOP 規範進行 QC
可以進行 QC
無法進行 QC
輸血反應

較少
因為儲存前減白血品之cytokine 
濃度較低,因此較不會引起
非溶血性發熱輸血反應。
較高

較高

註1:捐血中心減白分離術血小板之分離套即有過濾器,減白紅血球則採用無菌接合技術,二者皆屬 closed system 故不影響減白血品末效期。
註2:參見 AABB BB/TS standards, 28edition (2012) P.48-50 Reference Standard 5.1.8A - Requirements for Storage, Transportation, and Expiration, Item No. 7, 16.

 

  
減除白血球血品之適應症:
1.曾經發生非溶血性發熱輸血反應者。
2.已產生血小板或HLA抗體者,或需多次輸用血小板者。
3.器官移植、骨髓移植、新生兒及免疫不全之病患。
4.巨細胞病毒(CMV)陰性之接受骨髓移植者(10)
 
 
目前本會各捐血中心提供的「儲存前減除白血球血品」有二種
本會所屬6個捐血中心所提供之「儲存前減白」血品,可充分配合各醫院之需求事先製備。如此,醫院血庫或病房就不需再採購白血球過濾器或進行床邊減除白血球步驟。
 
1.「儲存前減除白血球分離術血小板」(pre-storage Leukocyte-reduced apheresis platelets)
血小板的儲存溫度是在室溫20~24℃,在室溫儲存時若不去除白血球則很容易會產生細胞介質(cytokines)。如果血液成分分離機在收集血液時,也同時過濾並去除白血球,則採集到的就是「減除白血球分離術血小板」成品;除去白血球可減低對病患產生不良之輸血反應。

「輸注血小板無效」時之應用:白血球的HLA抗原性比血小板、紅血球強很多,易引發病人產生異體免疫反應;這些被引發的抗體會對抗白血球及含有少量同樣HLA抗原的血小板。病患如產生此種抗體,以後輸注的血小板會因被抗體結合而失去功能,稱之為「輸注血小板無效」。若把白血球去除或減掉可以減少此一情形發生的機率。
 
 
2.「儲存前減除白血球之紅血球濃厚液」(pre-storage Leukocyte-reduced red cell components 
血液採集後,以無菌轉接器與白血球過濾器接合並儘速去除白血球,再於1~6℃冷藏保存。儘速去除白血球可以避免在儲存期間白血球釋放出來之發炎性細胞介質的產生及白血球抗體抗原反應,減低「非溶血性發熱輸血反應」發生。因血品在採集後儲存時間越久,白血球破壞越多,釋出有害物質將會對病患造成不同程度的輸血反應。病患如果發燒則要接受很多檢查、細菌培養及使用昂貴的抗生素,徒增醫療資源上的浪費。
 
故使用捐血中心之儲存前減除白血球血液製品,除可顯著的降低輸血反應;更可大大的提升血品品質及臨床療效,深具醫院管理經濟效益。
 
 
 
參考資料:
1. J. P. AuBuchon, B. Custer & G. Sher A comparison of health care and blood supply system structures. Vox Sanguinis (2011) 100, 22–35.
2. Guidance for Industry Pre-Storage Leukocyte Reduction of Whole Blood and Blood
 Components Intended for Transfusion. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Biologics Evaluation and Research September 2012.
3. Cyr M, Eastlund T, Blais C, et al. Bradykinin metabolism and hypotensive transfusion reactions. Transfusion 2001; 41:136-150.
4. Dzik WH. Leukocyte reduced blood components: Laboratory and clinical aspects. In Rossi’s Principles of Transfusion Medicine., Simon TL, Dzik WH, Snyder EL, Stowell CP, Strauss R (eds)., 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2002; 270-287.
5. Williamson LM, Wimperis JZ, Williamson P, et al. Bedside filtration of blood components in the prevention of HLA alloimmunization: A prospective randomized trial. Blood 1994; 83:3028-3035.
6. The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. New England Journal of Medicine 1997; 337:1861-1869.
7. Bowden RA, Slichter SJ, Sayers M, et al. A comparison of filtered leukocyte-reduced and cytomegalovirus (CMV) seronegative blood components for the prevention of transfusion-associated CMV infection after marrow transplant. Blood 1995; 86:3598-3603.
8. Strauss RG. Leukocyte-reduction to prevent transfusion-transmitted cytomegalovirus infections. Pediatric Transplantation 1999:3 (Suppl 1); 19-22.
9. J.H Cho et al, Comparison of two leukocyte reduction filterd for whole blood derived
 platelets. Transfusion & Apheresis Science 47(2012), 21-25.
10.Wu, Y. , Zou, S., Cable, R., Dorsey, K., Tang, Y., Hapip, C. A., Melmed, R.,
 Trouern-Trend, J., Wang, J., Champion, M., Fang, C., and Dodd, R. Direct assessment
 of cytomegalovirus transfusion-transmitted risks after universal leukoreduction.
 Transfusion 2009; 50: 776-786.
建檔單位:台灣血液基金會    建檔者:系統管理者(R)
最新更新時間圖示 最後更新日期:2014/5/22 下午 03:26:56
上架日期時間圖示 上架日期與時間:2014/5/22 下午 03:25:00
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